Регистриране на заявка за консултация

Три имена на детето: *

Дата на раждане: *

Три имена на родител/настойник: *

Адрес: *

Телефон за връзка: *

E-mail за връзка: *

Притеснения на родителите: *

Описание на състоянието: *

Диагноза на детето (ако има поставена):

Консултирали сте се при други специалисти:

Посещава ли детско заведение / откога, какъв вид?

Има ли ресурсно подпомагане?

Детето ако ползва социални услуги, какви са те?

Каква услуга желаете да ползвате? *

Еднократна консултация

Скрининг и оценка на детското развитие (за деца от 0 до 9г.)

Едноседмична пакетна услуга

Продължителна терапия в Карин дом

Домашни посещения от екип Ранна интервенция

С подписването на тази декларация заявяваме, че:
1. Даваме съгласие нашите лични данни и тези на нашето дете да бъдат събирани, обработвани, съхранявани и архивирани от Фондация Карин дом.
2. Уведомени сме, че предоставените от нас лични данни, ще бъдат използвани само във връзка с ползването на социални услуги и право на достъп до тях ще имат само служители на организацията.
3. Уведомени сме, че предоставените от нас с тази декларация лични данни няма да бъдат предоставени на трети лица, с изключение на държавни органи - в кръга на тяхната компетентност.
4. Информирани сме, че личните данни ще бъдат съхранявани с изискуемото ниво за сигурност, като самостоятелни документи или като част от информация в регистри, картотеки и други, и като електронни данни.
5. Предоставената от мен информация ще се съхраня само за времето необходимо за ползването на услугите на Фондация Карин дом.